Un médecin traitant à déclarer obligatoirement
Un suivi médical optimisé des assurés sociaux de plus de 16 ans, avec des soins mieux remboursés : tel est l’objectif du parcours de soins coordonnés qui a été instauré par la loi du 13 août 2004. Ce qui non seulement facilite la prise en charge des patients, mais leur garantit aussi un plus grand pouvoir d’achat.
Le parcours de soins coordonnés impose de désigner un médecin traitant de son choix, en accord avec celui-ci, à déclarer à votre caisse d’assurance maladie. Les moins de 16 ans ne sont pas concernés mais les parents peuvent, s’ils le souhaitent, choisir aussi un médecin traitant pour leurs enfants et le déclarer.
Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un spécialiste (quelle que soit sa spécialité), conventionné ou non, inscrit au Conseil de l’ordre des médecins et exerçant en libéral, à l’hôpital, dans un cabinet médical ou un centre de santé. Il est possible changer de médecin traitant à tout moment, sans justificatif et sans avoir besoin d’en informer son ancien médecin traitant.
Un suivi médical personnalisé et adapté dans la durée
Le parcours de soins coordonnés implique de consulter en priorité son médecin traitant, qui :
- suit votre état de santé et effectue les premiers soins,
- assure une prévention personnalisée (vaccination, dépistage…),
- établit le protocole de soins à suivre en cas d’affection de longue durée (ALD),
- coordonne votre dossier médical dans la durée,
- organise votre suivi médical de façon adaptée.
Il vous oriente ainsi, si besoin, vers un autre professionnel de santé appelé médecin correspondant, pour des consultations ou des examens complémentaires.
Des frais de santé mieux pris en charge
Le parcours de soins vous permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos frais de santé, pris en charge pour la part obligatoire par la Sécurité sociale (70 % du prix de la consultation pour un médecin généraliste par exemple) et pour la part complémentaire par votre mutuelle (selon votre contrat). Pour rappel, après remboursement de la Sécurité sociale, vous devez payer un reste à charge : participation forfaitaire, ticket modérateur, franchise médicale, forfait patient urgences, forfait hospitalier...
Baisse des remboursements hors parcours de soins
Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire ne pas déclarer de médecin traitant ou consulter directement certains spécialistes, entraine une diminution des remboursements, avec donc une baisse de votre pouvoir d’achat, qui est de :
- 40 % (baisse de 70 % à 30 %, moins 1 euro de participation forfaitaire pour les plus de 18 ans) pour tout acte inférieur ou égal à 25 euros, comme pour une consultation chez un médecin généraliste par exemple ;
- 10 euros pour les actes supérieurs à 25 euros, comme pour une consultation chez un spécialiste de secteur 1 tel qu’un cardiologue.
Par ailleurs, votre mutuelle ne prendra pas en charge la différence.
Des exceptions...
Vous pouvez consulter directement certains professionnels de santé, sans passer par votre médecin traitant, et être remboursé normalement : dentiste, sage-femme, gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, neuropsychiatre, stomatologue. Pas de pénalités financières non plus dans certains cas qui sont considérés comme entrant bien dans le parcours de soins coordonnés, à savoir :
- la consultation du médecin remplaçant de votre médecin traitant,
- la consultation d’un autre praticien exerçant dans le même cabinet médical ou centre de santé (en l’absence de votre médecin traitant),
- la consultation d’un autre médecin sur recommandation de votre médecin traitant (avec courrier à son attention),
- la consultation des spécialistes qui vous suivent pour une affection de longue durée,
- pour une urgence médicale,
- si vous êtes loin de chez vous (vacances, déplacement professionnel par exemple).
... au parcours de soins
Pour en savoir davantage sur le parcours de soins, consultez les rubriques Accès aux soins et santé publique, Budget et les articles suivants :
- Tout savoir sur la carte vitale
- Avec le médecin traitant vous êtes gagnant
Article publié le 21/04/2022
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